日前，广西南宁横县人民政府门户网站发布了关于宜兴市达翔耐火材料有限公司“3·7”叉车撞人死亡事故结案的通知。
2019年3月7日17时许，宜兴市达翔耐火材料有限公司徐国良等11名工人在广西金鲤水泥有限公司对布袋收尘灰斗进行耐磨施工时发生一起生产安全事故，造成1名工人死亡，直接经济损失120.88万元。
同意事故调查报告提出的防范措施如下：
1.责令宜兴市达翔耐火材料有限公司加强本单位的安全生产管理工作，严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，从安全意识教育、管理制度、执行情况、生产现场全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱环节，全面开展员工违规操作专项治理工作，彻底排查整治制度建设和作业过程存在的安全隐患，并于2019年5月底前将整改方案、整改效果评估形成书面报告，报事故调查组存档备案。
2.责令广西金鲤水泥有限公司加强外包工程的安全管理，吸取事故教训，针对事故暴露出来的管理漏洞，改进管理措施，确保外包工程纳入公司日常安全范围，防止类似事故发生。
3.要求南宁六景工业园区管委会举一反三，加强对园区企业日常安全检查，一是要全方位加强对企业落实主体责任的检查，督促企业认真自查自纠，切实提高企业本质安全；二是组织园区各企业开展生产现场安全管理的自查自纠，排查整治违章作业行为，防止类似事故的发生。
4、要求县经信局加强对所管辖企业的监管，督促企业认真落实安全生产主体责任，建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度，加强现场安全管理，认真辨识和管控各类安全风险，自查自纠各类安全隐患，防止类似事故的发生。
以下是事故调查报告全文：
宜兴市达翔耐火材料有限公司“3·7”叉车撞人死亡事故调查报告
2019年3月7日17时许，宜兴市达翔耐火材料有限公司徐国良等11名工人在广西金鲤水泥有限公司对布袋收尘灰斗进行耐磨施工时发生一起生产安全事故，造成1名工人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权，县应急管理局牵头成立了由县公安局、人力资源和社会保障局、总工会等部门共同组成宜兴市达翔耐火材料有限公司“3·7”叉车撞人死亡事故调查组，同时邀请县监察委派员参加，依法开展事故调查工作。经调查取证，查明了事故发生的经过和原因，分清了事故责任，并对事故单位及其责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况和相关人员情况
1.事故发生单位：宜兴市达翔耐火材料有限公司，经营防磨耐火材料的制造、加工、冶金工程施工、耐火材料制品加工。工商注册地址：宜兴市工蜀镇洛涧村，统一社会信用代码：91320282665773024Y，法定代表人：费建明。2018年4月1日承包广西金锂水泥有限公司2×4500t/d熟料新型干法水泥生产线检修及抢修耐火材料工程施工，合同编号：JL2018-SC004。
2.宜兴市达翔耐火材料有限公司副总经理：袁载斌，男，55岁，身份证号码：3202231965****3112，耐磨施工工程负责人。
3.死者（宜兴市达翔耐火材料有限公司现场施工队队长）徐国良，男，53岁，身份证号码：3202231966****3116，负责施工安全管理。
4.钱维浩（宜兴市达翔耐火材料有限公司现场施工工人、叉车驾驶员）：男，50岁，身份证号码：3202231969****4117。家庭住址：江苏省宜兴市宜城街道南仓东村29号。
二、事故发生经过、救援情况和善后工作
2019年3月7日，宜兴市达翔耐火材料有限公司徐国良等11名工人在广西金鲤水泥有限公司对布袋收尘灰斗进行耐磨施工。队长徐国良负责施工安排和现场安全管理。16时15分许，徐国良安排施工工人钱维浩用叉车运送胶水到施工现场，自己亲自随车同钱维浩一起去拉胶水，16时50分，钱维浩驾驶叉车运送胶水返回到仓库至码头下坡路段坡顶处，发现叉车托板上胶水松散，钱维浩停车并下车整理，让徐国良先走，整理好后，钱维浩继续驾驶叉车下坡，徐国良走在前方的左车道，钱维浩在后方的右车道驾驶叉车，当行至坡底过减速带时车辆发生跳跃，钱维浩刹车后车辆失控偏移往左车道，看见徐国良在叉车前方，大声呼叫避让，同时操纵叉车方向盘往左打死、掉头，叉车车尾撞击护栏，陷入花坛。徐国良未能及时避让，被叉车碰撞后摔倒，钱维浩立马下车，发现徐国良摔倒在栏杆外侧，栏杆压在徐国良腰部下。钱维浩扶徐国良坐起。17时02分，装运车间员工杨德佳在装运室听到撞击声，透过窗户知道发生了事故，立即跑到现场，杨德佳在赶去现场路上电话报班长商其钦和车间主任梁凯运，17时04分，杨德佳电话报120。杨德佳、商其钦赶到现场看见钱维浩扶徐国良坐着，徐国良的脚严重弯曲发出痛苦呻吟声，商其钦立即叫人送两块木板过来让徐国良平躺在木板上。17时18分安全主管韦志党派车并赶到现场组织救援，17时48分，120救护车到达现场，经初步处理后转至中医院抢救，由于徐国良伤势过重，于当晚20时28分抢救无效死亡。
事故发生后，六景工业园区管委员领导立即赶赴现场处置，并按程序逐级上报，县公安、应急管理局等部门接报后，相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。
3月10日，宜兴市达翔耐火材料有限公司和死者家属共同协商达成协议，由公司一次性赔付徐国良家属人民币120.88万元。目前死者遗体已火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成徐国良1人死亡，直接经济损失120.88万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生直接原因
经事故调查组依法调查认为：施工人员钱维浩安全意识淡薄，在明知自己未持有叉车驾驶操作证的情况下，未拒绝队长徐国良的违章安排，无证驾驶叉车运送施工材料，在经过下坡路段时因驾驶操控不当致使车辆失控后碰撞徐国良是事故发生的直接原因。
（二）事故发生间接原因
1.施工队长徐国良安全意识淡薄，违反公司《特种作业安全生产管理制度》规定，安排无驾驶叉车资格的工人钱维浩驾驶叉车，是事故发生的间接原因。
2.副总经理袁载斌，对所负责的工程安全管理不到位，对公司存在违章指挥行为失察失管，导致施工过程发生违章指挥、违章作业的行为，是事故发生的间接原因。
3.宜兴市达翔耐火材料有限公司制定了《特种作业安全生产管理制度》、《特种作业人员持证上岗制度》，但对制定的管理制度执行不严格，派出的管理人员对施工现场的安全管理不到位，对施工现场作业过程缺乏有效监督管理，没有及时发现和制止违章指挥、违章作业的行为；公司对员工安全教育管理不到位，致使现场管理负责人和施工人员安全意识淡薄，不严格执行公司管理制度而违章作业。
（三）事故的性质
这是一起生产经营单位安全生产管理不到位、违章指挥违章作业而造成的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者、监管责任单位的处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.钱维浩，安全意识淡薄，在明知自己未持有叉车驾驶操作证的情况下，未拒绝队长徐国良的违章安排，无证驾驶叉车运送施工材料，在经过下坡路段时因驾驶操控不当致使车辆失控后碰撞徐国良，对事故负有直接责任，建议由宜兴市达翔耐火材料有限公司依照公司管理规定进行处理。
2.徐国良，安全意识淡薄，安排员工无证驾驶叉车作业，对事故负有间接责任。鉴于其本人在事故中死亡，依法不予追究责任。
3.袁载斌，对所负责的工程安全管理不到位，对公司存在违章指挥行为失察失管，导致施工过程发生违章指挥、违章作业的行为，是事故发生的间接原因，对事故负领导责任，建议由宜兴市达翔耐火材料有限公司依照公司管理规定进行处理。
4.费建明，作为宜兴市达翔耐火材料有限公司的法定代表人，没有严格督促、检查公司落实各项安全生产管理制度，导致公司安全教育管理不到位，施工现场管理不到位，违章指挥、违章作业且得不到及时纠正。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定，对事故负领导责任。建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款“的规定进行处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
宜兴市达翔耐火材料有限公司，管理制度执行不到位，管理人员对施工现场的安全管理不到位，对施工现场作业过程缺乏有效监督管理，施工作业违章指挥违章作业得不到及时发现和制止。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的有关规定，对事故发生负有管理不善的责任，建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”进行处理。
（三）对监管单位的责任认定及处理建议
1.南宁六景工业园区管委会，按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）规定，对在园区内从事生产活动的企业负有安全管理职责。事故发生前，南宁六景工业园区管委会召开今年第一季度安全生产工作会议，并按照制定工作计划对管辖开展安全检查，已履行属地监管职责。但对广西金鲤水泥有限公司外包工程的安全监管不到位，没有采取有效措施督促广西金鲤水泥有限公司加强外包工程的管理，建议县人民政府予以通报批评。
2.县经信局，按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）的规定，负有行业安全管理职责，事故发生前，县经信局召开今年第一季度防范重特大安全生产工作会议，及时部署今年春节前后和全国“两会”期间安全生产大检查工作，并能按照制定的执法计划开展了安全检查，已履行了监管职责。但对广西金鲤水泥有限公司外包工程的安全监管不到位，没有采取有效措施督促广西金鲤水泥有限公司加强外包工程的管理，建议县人民政府予以通报批评。
六、事故防范措施
1.责令宜兴市达翔耐火材料有限公司加强本单位的安全生产管理工作，严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，从安全意识教育、管理制度、执行情况、生产现场全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱环节，全面开展员工违规操作专项治理工作，彻底排查整治制度建设和作业过程存在的安全隐患，并于2019年5月底前将整改方案、整改效果评估形成书面报告，报事故调查组存档备案。
2.责令广西金鲤水泥有限公司加强外包工程的安全管理，吸取事故教训，针对事故暴露出来的管理漏洞，改进管理措施，确保外包工程纳入公司日常安全范围，防止类似事故发生。
3.要求南宁六景工业园区管委会举一反三，加强对园区企业日常安全检查，一是要全方位加强对企业落实主体责任的检查，督促企业认真自查自纠，切实提高企业本质安全；二是组织园区各企业开展生产现场安全管理的自查自纠，排查整治违章作业行为，防止类似事故的发生。
4、要求县经信局加强对所管辖企业的监管，督促企业认真落实安全生产主体责任，建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度，加强现场安全管理，认真辨识和管控各类安全风险，自查自纠各类安全隐患，防止类似事故的发生。
公开方式：主动公开
抄送：县委办公室。
县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院，县监察委
横县人民政府办公室 2019年5月20日印发
