12月4日，河北省张家口张北县人民政府发布了张家口恒泰水泥有限责任公司 “5·19”一般窒息事故调查报告。
报告中显示，2023年5月19日14时40分许，张家口恒泰水泥有限责任公司在2号生产线3号水泥仓的清库作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约320万元。
事故发生后，张北县委县政府高度重视，主要领导分别作出批示指示。张北县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，于2023 年 5 月 19 日成立了由县应急管理局牵头，县公安局、河北张北经济开发区管理委员会、县工业和信息化局和县总工会参加组成的张家口恒泰水泥有限责任公司“5·19”窒息事故调查组(以下简称事故调查组)，并聘请有关专家，依法依规对事故开展全面调查。张北县纪委监委成立追责问责组，同步对责任单位和责任人员启动问责程序。同时函请陕西省安康市汉滨区安委办派员参与事故调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和专家论证等，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改建议。
一、事故相关单位情况
（一）事故相关单位
1、张家口恒泰水泥有限责任公司（以下简称恒泰水泥公司），成立于 2002 年 03 月 14 日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）， 统一社会信用代码：91130722735641757K，法定代表人：刘某娟 ，经营范围：水泥及水泥制品、网围栏加工、销售等。注册资本：壹仟万元整，住所：张北县张北镇安固里大道南侧，登记机关：张北县行政审批局，营业期限：2002年03月14 日至 2032 年 03 月 14 日。
排污许可证证书编号：91130722735641757K001P，行业类别：水泥制造。发证机关为张家口市行政审批局，发证日期：2021年 07 月 30 日，有效期限：自 2021 年07 月30 日至2026年07月 29 日止。
恒泰水泥公司始建于 2002 年，为股份制民营企业，年生产能力 150 万吨，从业人员为 110 人，设有生产部、化验室、财务部、销售部和综合办公室。综合办公室下设安环办为公司安全管理机构，有 1 名安全员。主要产品为“坝强”牌P042·5普通硅酸盐水泥。
2、陕西安康东旭劳务分包有限公司（以下简称东旭劳务公司） 成立于 2016 年 06 月 01 日，法定代表人：刘某忠，统一社会信用代码：91610900MA70J4D15F ，注册资金：人民币贰佰万元，住所：陕西省安康市汉滨区新城办石村十五组，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：水泥包装、装卸、搬运；水泥清库安装作业；脚手架作业、木工作业、砌筑作业、钢筋作业、焊接作业；家政服务；绿化工程施工等，登记机关：安康市工商行政管理局，营业期限：长期。机构信用代码证代码：G10610902001471003。开户许可证，核准号：J8010001471001，编号：7910-01340379。公司主要人员 2 人，刘某忠为执行董事兼总经理，财务负责人，刘某为监事。没有固定的员工，有业务时临时雇用人员从事相关作业。东旭劳务公司为恒泰水泥公司清库项目的外委单位。
（二）涉事工程项目
1.清库工程项目基本内容
恒泰水泥公司,有 3 条水泥生产线，1 号生产线正在改建，2、3 号生产线已完成改造，2022 年投入生产。在用6 个钢制水泥仓，2 个钢制均化仓。水泥在储存过程中，由于仓库内外温差大，仓库内空气中水气凝结等原因，导致水泥预先水化，造成水泥结块，经过一定时间的积累沿仓壁形成一定厚度的壁挂水泥（板结、结块），水泥仓的实际可用容积就会减少。所以当结块达到一定厚度就须清理。本次清库工程的内容为3 号生产线3 号仓库、2号生产线 2 号仓和 2 号生产线 3 号仓（以下简称2 线3#仓），3个水泥仓内的壁挂水泥和仓底积压块状水泥物料的清理。2.清库工程联系及相关合同情况2023 年 2 月初，王某兵通过恒泰水泥公司生产部经理杨某得知恒泰水泥公司有水泥仓的清库工程后，欲承揽该工程，由于其没有资质，于是联系了东旭劳务公司法人刘某忠，2人协商由东旭劳务公司承揽工程，利润平分。
2月8日，刘某忠与恒泰水泥公司签订了《水泥仓清仓承揽协议》。协议双方：甲方为张家口恒泰水泥有限责任公司，乙方为陕西安康东旭劳务分包公司。双方在协议中约定了工程内容、质量要求、工程价格、工期、安全责任及付款结算方式。同日，甲方安全员肖某富与刘某忠签订了《安全协议书》，在该协议中明确了乙方在甲方施工作业期间指派刘某丽为安全员，全面负责项目的安全、现场消防工作；2月 8 日，肖某富向刘某丽进行了现场作业安全交底，2人在《张家口恒泰水泥有限责任公司 2 线、3 线水泥仓清仓作业安全交底书》上签字。2 月 8 日，清库作业负责人刘某忠、恒泰水泥公司的胡某良（包装车间主任）、肖某富（安全员）、杨某（恒泰水泥公司总经理）在《清理水泥储库安全责任确认书》签字确认各方在清仓作业中须落实的安全措施及安全责任。3.工程施工组织情况
相关协议签订后，刘某忠联系了候某创，刘某丽联系了朱某清，王某兵与刘某忠商量后以每吨35 元的价格承包给了刘某丽，由刘某丽组织候某创和朱某清于2 月10 日开始清理3线3#仓，于 2 月 15 日完成清库工作，清库量588 吨。由于恒泰水泥公司销售情况的影响，原计划 2 线 2#仓、2 线3#仓的清理工作临时延迟。刘某忠、王某兵和刘某丽协商后，2 线2#仓、2 线3#仓的清仓施工，以每吨 32 元的价格承包给刘某丽。4 月8 日，刘某忠联系了李某春，刘某丽联系了来某满、崔某宝，由刘某丽带领他们到恒泰水泥公司。4 月 11 日，开始2 线2#仓的清库工作，刘某丽以每吨 2 元的报酬指定来某满负责施工现场管理。4月12日，来某满联系了妻子冯某丽到恒泰水泥公司参加清库工作。到4 月 30 日完成了 2 线 2#仓的清库工作，实际清库量2000吨。5月 7 日，来某满、崔某宝、李某春、冯某丽4 人开始2线3#仓的清库工作，至 5 月 19 日发生事故时该水泥仓下部约4米多未清理。
经查，东旭劳务公司先后两次到恒泰水泥公司进行水泥仓清库施工作业的人员为两班人，恒泰水泥公司只在第一次进厂时签订了安全协议、清仓作业安全交底书、清理水泥储存库安全责任确认书。在施工作业前未对施工人员进行高处作业、有限空间作业相关的安全教育培训，只是在4 月14 日，由肖某富到施工人员的宿舍做了简单的说明并要求作业人员在培训记录上签字，在施工作业过程中，恒泰水泥公司没有安排专人进行现场安全监护。现场作业 4 人中只有来某满持有效高处作业证书，李某春、崔某宝的高处作业证逾期未复审。详见下表：
（三）涉事设备和事发地点
1.涉事设备
2 号生产线 3#水泥仓为高 15 米、直径15 米的钢制水泥仓，在其底部锥斗设有气布槽，锥斗底部经手动闸板阀、气动闸阀、电动闸阀、气动助力流槽、链斗提升机。由提升机运送至散装库和袋装库再装车或打包外销。
图 1 水泥成品库工艺流程图
图 2 2 线 3#水泥仓结构示意图
2.事发地点
通过现场查勘和询问现场相关人员，确定事故发生地点为恒泰水泥公司 2 号生产线 3#水泥仓内。
图 3 涉事企业地理位置图
图 4 事故发生地点图
图 5 事故发生现场示意图
（四）人员伤亡情况
经调查核实，事故造成 2 人死亡。
二、事故情况
（一）事故发生经过
2023 年 5 月 19 日 12 时许，崔某宝、来某满、李某春、冯某丽 4 人开始 2 线 3#仓清库作业，崔某宝、来某满、李某春3人进入仓内清理水泥结块，李某春负责用电镐从仓壁上撬积料，来某满和崔某宝用镐头将大块的积料拍碎并推到水泥仓的中心方向，3 人轮流作业。冯某丽在外面负责放灰，当需要放灰时，来某满用对讲机与冯某丽联系，冯某丽再与包装车间人员联系确认是否可以放灰。仓壁的结块积料厚度大约5 米左右，为方便清理积料，作业时把积料撬成由仓壁向内的斜坡。3 人就站在这个斜坡上，成螺旋状的从上往下清理。李某春用电镐撬下一些积料后，解下安全绳，到靠近仓壁较为安全的地方休息；来某满和崔某宝再系上安全绳，安全绳一端系在仓顶人孔附近的栏杆上，由仓顶顺着仓内爬梯下垂并固定在爬梯上，固定点到作业面的安全绳长度 20 多米。崔某宝系在安全绳固定点与来某满之间，距来某满约 5-6 米的位置，来某满系在安全绳的端部。2 人共用1条安全绳，面朝仓壁站在斜坡上一边拍打积料块，一边将敲碎的积料推到下边。14 时 40 分许，1 人不慎踩在了虚料上，先滑了下去，随后另一人也被拉了下去。
（二）事故救援情况
同在仓内作业的李某春看到2 人掉下去，急忙拉安全绳，没有拉动，于是从仓内壁的梯子爬到仓外找人帮忙，先到水泥仓出料口平台找到了冯某丽，冯某丽立即去找包装车间主任胡某良并向其报告情况，14 时 42 分，冯某丽电话报告刘某丽，刘某丽接报后立即赶往现场，15 时 03 分，拔打了120 急救电话。14时45 分，胡某良电话报告经理杨某，杨某立即组织维修车间主任白某、肖某富、赵某等人员实施救援，先上到仓顶，上去之后发现仓内粉尘浓度很高，能见度低，从上面无法施救，现场决定在仓下用割炬切割仓下锥体部位，实施救援。15 时左右，维修工王某行、井某友、许某涛带着切割工具赶到现场。先割了1个直径约 300 毫米左右的圆口，并开始放灰，在这过程中，又在对面，（不到 180 度的地方）割了一个600×400 毫米的方孔，两个口同时放灰。切割过程大概持续了 10 多分钟。切口打开后约5分钟左右，将崔某宝拉出来，大约 20 分钟后，看到了来某满的头部，脸朝下趴着，腰间拴着安全绳，大部分身体埋在水泥中，于是又在比前两个口低半米的地方，在闸板的上方，割了一个直径约100 毫米的小口，就从小口里开始掏灰，灰松动了以后，割断绳子，将来某满拉出来。经 120 医护人员确定2 人已死亡。
图 6 φ300 的圆孔
图 7 400×600 的长方形孔
图 8 φ100 的圆孔
图 9 仓内东侧情况
图 10 仓内安全绳
图 11 救援时割断的绳子（三）善后处理
6 月 1 日、2 日，恒泰水泥公司分别和死者家属就善后赔偿达成一致，签署《工伤补偿协议书》，赔偿金已全部支付。6月3日死者由其家属安葬。
（四）事故报告情况
2023 年 5 月 19 日 14 时 40 分，事故发生。14：42，冯某丽电话报告胡某某和刘某14：45，胡某良电话报告杨某15：03，刘某丽报 120
16：08，110 接到报警
16：58，张北县公安局电话通报县应急管理局17：05，企业法人刘某娟上报县应急管理局
18：17，县应急局核实后，电话报告张家口市应急管理局18：20，县应急管理局通过应急指挥综合业务系统上报事故。（五）应急处置评估情况
恒泰水泥公司的生产经理杨某接报后，立即赶到现场指挥开展应急处置，维修车间主任白某、肖某富、赵某及维修工王某行、井某友、许某涛等人员迅速响应全力开展救援，东旭劳务公司拨打电话向社会求援，“120”、“110”迅速出警赶赴事故现场，现场救援组织及时有效，方法合理，避免了事故的扩大。调查评估认为，事故应急处置仍存在一些问题。东旭劳务公司应急准备不足，现场应急处置能力还须完善。恒泰水泥公司应急救援预案不完善，演练不足，未结合实际情况审核承包方的施工方案和应急准备情况。
三、事故原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在水泥清库过程中，没有安全可靠的安全防护措施，违规冒险作业，坠落到仓内水泥中窒息死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1. 陕西安康东旭劳务分包有限公司
（1）未编制安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程；未制定清库作业方案、安全措施和应急预案。未对作业人进行高处作业和有限空间作业安全教育培训。
（2）承揽本清库工程时，未提供作业人员高处作业操作证。经调查公司法人与王某兵合伙承包清库工程后转包给刘某丽。在2 线 3#水泥仓内清库作业的 3 名人员中，只有1 人持有高处作业操作证符合要求②；该企业没有履行风险管控职责，没有开展风险因素辨识和管控工作。
（3）未配齐配全符合标准的作业设备设施和个人防护用品，清库作业人员未按要求在库顶钻孔，悬挂安全绳；进库清理人员未系安全带，作业人员违反操作规程④。（4）现场无安全监护人员，违反规定作业时库顶未设置监护人员⑤；作业人员违反规定用绳子捆在腰部代替安全带且2人共用一条安全绳⑥。
2. 张家口恒泰水泥有限责任公司
（1）现场管理层严重失职，对承包方资质、人员资质等关键资料审核不严，审批流程形同虚设，对承包单位层层转包不察，以包代管；对承包方现场作业未进行有效的安全管理，未按安全规程（AQ2047-2012）要求结合实际情况审核承包方的施工方案和施工安全措施并提出审核意见，未及时发现、制止违规清库作业行为；未落实危险作业审批制度，对外包施工队伍放任管理，两批施工人员只有一次安全技术交底，未按规定执行《有限空间作业许可证》审批签字制度。
（2）不重视安全生产，未配备足够的专职安全管理人员，现场只有 1 名安全管理人员肖某富，且无安全管理人员资格证书；安全生产责任制、安全管理制度制定不完善。没有按照规程要求成立清库领导小组，未制定清库方案和现场处置方案并经企业安全生产部门和企业负责人批准，对清库作业未实行统一指挥。
（3）安全生产教育培训流于形式。依据双方签订的清仓作业安全管理协议，现场负责人、安全管理人员应对外包作业人员进行安全教育培训,调查中发现先后两次到现场施工的人员并非同一批人员，培训签到记录均为肖某富到宿舍找施工人员签字。
（4）有限空间安全管理不到位，实施有限空间作业前未制定有限空间作业安全防范措施，未将清仓作业现场可能存在的危险因素、防控措施告知作业人员，未开展安全警示教育①；未按规定履行风险管控职责，风险因素辨识和管控工作开展不到位。
3.政府部门安全生产监管职责落实不到位。
张北县应急管理局对张家口恒泰水泥有限责任公司外包工程管理、危险作业管理、安全教育培训、专项应急预案等监督检查不深入、不细致。履行安全生产监督管理职责不到位。对本起事故负有责任。
（三）事故性质
经调查认定，张家口恒泰水泥有限责任公司“5·19”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人员和单位的处理建议
（一）建议免于责任追究的人员（2 人）
1.来某满，男，群众，清库施工现场负责人。违反作业规定，违章指挥，冒险进入水泥仓进行清库作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.崔某宝，男，群众，陕西安康东旭劳务分包有限公司临时雇佣工。安全意识淡薄，自我保护意识差，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议司法机关追究责任的人员（2 人）
1.刘某忠，男，群众，陕西安康东旭劳务分包有限公司法定代表人、总经理，施工负责人。未编制安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未制定清库作业方案、安全措施和应急预案，未对作业人员进行高处作业和有限空间作业安全教育培训，未配齐配全符合标准的作业设备设施和个人防护用品，对本起事故发生负有责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
2.刘某丽，男，群众，陕西安康东旭劳务分包有限公司指派专职安全人员，全面负责项目的安全、现场、消防工作，在张家口恒泰水泥有限责任公司 2 线、3 线水泥仓清库作业安全交底书上签字。未结合现场实际制定切实可行的安全作业方案、按规定办理作业前相关工作票审批、制定落实安全生产管理制度，未组织员工开展高处作业、有限空间专项安全教育培训，未进行也未安排专人实施作业现场安全监护。未履行项目现场安全管理职责。对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关追究刑事责任。
（三）建议企业内部处理的人员（1 人）
胡某良，男，张家口恒泰水泥有限责任公司包装组长，负责水泥仓及水泥包装的管理。在水泥仓清库作业中签发作业许可证时，履职不到位，对清库作业现场安全管理不力，未及时发现和制止、纠正清库作业违章作业行为，未督促落实清库作业安全管理协议，对本起事故发生负有责任。建议张家口恒泰水泥有限责任公司依据企业相关管理制度给予相应处分。
（四）对公职人员的处理建议（3 人）
张北县应急管理局（3 人）
（五）对事故责任单位和责任人员的处理建议
1.张家口恒泰水泥有限责任公司。不重视安全生产，安全生产教育培训流于形式，未落实危险作业审批制度，对外包施工队伍放任管理，对事故发生负有责任。建议张北县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项对其处 65 万元的罚款。
2.刘某娟，张家口恒泰水泥有限责任公司法定代表人。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对本起事故发生负有责任。建议张北县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处上一年年收入40%的罚款，计 24000 元。
3.杨某，张家口恒泰水泥有限责任公司生产部经理，2022年11 月 7 日，接受公司法定代表人刘某娟委任，担任该公司总经理并兼任生产部经理，全面负责全厂除财务部以外的全部工作。在选择外委清库施工单位时，未认真审核承包方作业人员关键资料，未监督落实清库安全作业方案和安全措施，未落实有限空间作业安全生产教育培训责任，未安排专人负责现场安全监护；作为危险作业票的最后批准人，未落实危险作业审批制度，未采取有效措施制止违规清库作业，对本起事故发生负有责任。建议张北县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处上一年年收入40%的罚款，计110612元。
4.肖某富，男，张家口恒泰水泥有限责任公司安全员，向杨某和综合办公室主任安某营汇报工作。安全管理职责不清，原则性不强，与陕西安康东旭劳务分包有限公司刘某忠签订安全管理协议未全面履行安全监管责任，对本起事故发生负有责任。建议张北县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其处上一年年收入40%的罚款，计22419元。建议张家口恒泰水泥有限责任公司依据企业相关管理制度给予辞退。
5.责成张北县应急管理局向县委县政府做出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
（一）切实落实企业安全生产主体责任。张家口恒泰水泥有限责任公司要反思在日常工作中的不足，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；健全安全生产管理机构，配足安全生产管理人员；要严格执行各项风险管控和隐患排查治理制度措施，及时辨识、更新并建立危险源档案，制定完善的应急救援预案并组织演练；加强各类危险作业的审批与检查，坚决防范违章指挥、违规作业行为的发生。严格审查和落实外委施工单位资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”而导致的安全生产主体责任缺失。
（二）认真开展安全教育培训。张家口恒泰水泥有限责任公司要通过本起事故案例，加大安全生产法律、法规和规章的教育培训，将清库作业和有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和企业安全管理水平。
（三）切实落实部门的安全生产监督管理职责。县应急管理局要针对事故暴露出的问题，加强部门负责职责范围内的安全生产监督管理工作，切实将安全生产监管职责落实到位。
