2021年6月9日，江苏省宜兴市人民政府官网发布《关于江苏金久建材集团有限公司“6.14”一般坍塌事故调查报告的批复》，对一起因筒库坍塌造成2死1伤的事故进行通报。
《调查报告》中提到，2019年6月14日7时50分左右，位于宜兴经济开发区的江苏金久建材集团有限公司混凝土搅拌站发生一起筒库坍塌事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失约400万元。经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
以下为原文：
江苏金久建材集团有限公司“6.14”一般坍塌事故调查报告
2019年6月14日7时50分左右，位于宜兴经济开发区的江苏金久建材集团有限公司混凝土搅拌站发生一起筒库坍塌事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失约400万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令122号）的有关规定，以及无锡市人民政府安全生产委员会《关于对江苏金久建材集团有限公司“6.14”坍塌事故挂牌督办的通知》（锡安〔2019〕13号）的要求，宜兴市人民政府成立了由市应急局为组长单位，市公安局、总工会、住建局为成员单位，邀请市监委派员参加的事故调查组，同时聘请相关专家成立了专家组，迅速开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况及相关情况
1．事故企业基本概况
江苏金久建材集团有限公司（以下简称“金久建材公司”）成立于2005年4月26日，注册资本3000万元人民币，统一社会信用代码：91320282773215601R，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人、董事长：史息平，公司注册地址位于宜兴经济技术开发区袁桥路10号（与其子公司无锡市金久水泥有限公司在同一厂区内），主要从事混凝土、混凝土制品的制造、销售，主要生产设备为两条混凝土生产线（混凝土搅拌站）。2015年下半年，金久建材公司先后将两条混凝土生产线及相关筒库搬迁至宜兴经济技术开发区捷克路10号（营业执照未变更），2016年3月份开始正式生产。现有员工60余人，公司总经理：裴中春。
2．混凝土生产线基本情况
金久建材公司混凝土生产线原由福建南方路面机械有限公司设计和施工安装（同时提供了配套筒库的设计图纸，但无设计、审核、批准人员签字和单位盖章）；筒库由无锡沪建钢结构件有限公司制作和施工安装。共有10个筒库，高约20米，重约19吨，分上下两部分，上部为粉罐，下部为支撑架。其中8个筒库的粉罐φ约5.7米，容量300吨；2个筒库的粉罐φ约4.5米，容量200吨，均呈倒圆锥形，高约12米；下部支撑架由4根φ约38厘米、高约10米、厚约6毫米的钢柱组成，相邻两根钢柱之间通过φ约6厘米的细钢管交替焊接固定。
2015年，金久建材公司以短工的形式雇佣外来作业人员将两条混凝土生产线及相关筒库进行搬迁重建。搬迁时，采取的是将筒库整体切割（支撑柱根部割断）方法。由于筒库整体过长，无法装车运输，将筒库从支撑柱底部往上约三分之二处割断，然后装车运输至新厂区。安装时，将割断的支撑柱重新对焊，再用吊车将筒库吊起，然后与基础预埋件焊接。此次搬迁拼装未进行设计，仅按照原设计图纸进行拼装焊接，拼装完成后也未进行验收。
搬迁后的两条混凝土生产线呈东西向并列设置于新厂区西边，共配套有10个筒库，整体呈环形分布。东生产线的5个筒库从北向南分别存放525水泥（1号）、425水泥（2号和3号）、粉煤灰（4号）和矿粉（5号）。环形中间是一个2层的搅拌楼（搅拌楼和筒库之间有平台连接），搅拌楼上部为预备仓，中间为东西向并列的两台搅拌机，下方为放料口，放料口离地约3.5米，两个放料中控室分别位于两台搅拌机两侧；搅拌楼北面为两条并列的输送带，分别为两个搅拌机输送黄沙和石子的混合物；搅拌楼南面为两个混凝土搅拌车的接料进口，每个进口宽度近4米。发生坍塌的为东生产线3号（下称“东3号”）筒库。事发时，该筒库存量约280吨。搅拌楼位于东3号筒库西偏北20°处，东3号筒库以西偏北50°向西北方向倾倒压塌搅拌楼，并压住一辆停放在东放料口的混凝土搅拌车尾部，倒塌的3号筒库粉罐与地面约呈20°，支撑架东侧两根钢柱中部已弯曲折断；西侧两根钢柱中部已严重压屈断裂。另外根据江苏省特种设备安全监督检验研究院出具的检验报告，倒塌筒库的西侧钢柱柱脚区域实测壁厚为3.46-5.48mm（应不低于6.07mm），存在严重腐蚀现象，按照设计最大载荷计算局部稳定性为不合格。
二、事故发生经过及救援情况
2019年6月14日6时30分左右，金久建材公司混凝土搅拌站作业人员开始上班，其中中控操作工张艺和魏建兴分别负责在东西生产线中控室操作，取样工庄祥华和王建新分别负责在东西生产线取样，机修工马玉良负责机修。
7时20分左右，散装水泥运输车驾驶员刘超开车从无锡市金久水泥有限公司装载了47.82吨425水泥至金久建材公司。过磅时，司磅工王燕根据库存情况交代刘超为东3号筒库泵送26吨水泥。然后，刘超将运输车停放于东3号筒库东侧泵送水泥。
7时40分左右，金久建材公司混凝土搅拌车驾驶员李作伟开车至搅拌站东面停车位准备装料。7时50分左右，张艺电话联系李作伟，让其到东生产线接料口装料。李作伟将车倒入进料口装料，然后下车接水管正准备洗车时，听到身后有物体掉落的声响，回头看见筒库正向西倾倒，李作伟立即往外跑，西接料口附近的王建新也跟着往外跑。倾倒的筒库压塌了搅拌楼，并压在了正在接料的混凝土搅拌车尾部，张艺、庄祥华和魏建兴三人被困于压塌的搅拌楼内。筒库倾倒后，公司其他人员立即闻声赶来，当即组织施救并上报了事故。
接到事故报告后，属地安监部门立即赶至事故现场，当时张艺、庄祥华和魏建兴三人仍被困于搅拌楼内。事故发生后，市委常委、常务副市长何晓进，市委常委、开发区党工委副书记、管委会副主任裴焕良，市应急局局长董国强以及公安、住建等部门相关人员先后赶至现场组织施救，张立军市长也赶至现场指挥救援。经30分钟左右的紧急救援，位于西中控室、受轻伤的魏建兴被救出，立即送宜兴市中医院医治。经26小时左右的连续施救，位于东中控室的张艺和庄祥华被救出，但已无生命体征，送宜兴市人民医院后宣告死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
1．该起事故造成2人死亡、1人轻伤。
死者：庄祥华，男，65岁，户籍地：宜兴市宜城街道长新村长圩146号，身份证号码：32022319540523****。
死者：张艺，男，27岁，户籍地：宜兴市官林镇桂芳村夹沟80号，身份证号码：320282199208055598。
轻伤：魏建兴，男，48岁，户籍地：宜兴市宜城街道紫竹苑57号202室，身份证号码：320223197102050511。
2．该起事故共造成直接经济损失约400万元人民币。
四、事故发生原因和事故性质
1．直接原因
一是东3号筒库4#（西南向）钢管立柱严重腐蚀、锈蚀（实测壁厚为3.46-5.48mm），导致有效截面极度削弱，在上部荷载作用下，首先屈服并丧失承载能力，导致3#（西北向）钢管立柱超载过大，受压屈服并丧失承载能力，导致筒库罐体向西侧倾斜，继而其他两根钢管立柱相继弯折屈服或断裂，整个罐体倒塌；二是在移装过程中，分段立柱焊接时未仔细对中，上下部分钢管立柱中心偏离，且焊接质量存在严重缺陷，焊接处的抗拉强度降低。这是本起事故发生的直接原因。
2．间接原因
（1）设施设备源头管理不到位
筒库的搬迁安装未经设计，未制定相应的安全施工组织设计方案；同时为了运输方便，贸然采用切断-运输-重建的施工方式，重建时安装人员凭经验对接安装，对接时对中精度不足，接头未采用V型坡口焊接，导致焊缝未贯通断口全截面，在立柱钢管上形成薄弱节点，立柱承载、抗拉能力严重下降；另外，竣工后未经验收就投入使用，导致安装时存在的焊接质量和垂直度偏差的严重缺陷未能消除。这是本起事故发生的重要原因。
（2）设施设备日常维护保养不到位
金久建材公司对筒库的日常维护保养不到位，对筒库的除锈、防腐处理不到位、未对筒库定期进行检查，筒库柱脚区域锈蚀严重的事故隐患未能及时发现和消除，导致筒库立柱承载能力严重下降。这是本起事故发生的另一重要原因。
（3）安全检查不到位
2019年4月份，金久建材公司收到了《宜兴经济技术开发区安全隐患大排查大整治专项行动方案》，并参加了宜兴经济开发区组织的安全隐患大排查大整治专项工作会议。虽然企业开展了安全生产事故隐患的自查自纠，但是未能根据企业的生产经营特点，认真对筒库区域的安全生产状况排查治理到位，导致筒库存在的事故隐患未能发现和消除。
（4）安全职责履职不到位
金久建材公司董事长、实际控制人史息平和公司总经理裴中春未能认真履职，未能认真督促检查本单位的安全生产工作，导致公司安全管理存在漏洞，相关安全管理制度落实不到位。
3．事故性质
经调查认定，江苏金久建材集团有限公司“6.14”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任分析及处理建议
1. 邵亚伦，金久建材公司副总，设备负责人，全面负责金久建材公司筒库搬迁安装工作，贸然决定采用切断-运输-重建的施工方式，同时未认真履行其职责，未能对筒库安装作业进行有效管理，未组织对筒库安装竣工验收，对本起事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，建议司法机关对其立案调查处理。
2．史息平，金久建材公司法定代表人、董事长、实际控制人，未认真履职，未能认真督促检查筒库搬迁时的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有领导责任，建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。
3. 裴中春，2016年3月份开始担任金久建材公司总经理，未认真履职，督促检查本单位安全生产工作不力，对筒库维护保养等的日常安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有领导责任，建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。
4. 孔圆明，2019年5月份开始兼任金久建材公司安全员，未认真履职，未能有效参与企业日常安全管理，对本起事故发生负有管理责任，建议由金久建材公司将其调离安全生产管理岗位。
5. 蒋华，金久建材公司生产负责人，未认真履行岗位安全生产职责，对筒库的日常安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议由金久建材公司按照企业有关规定对其进行处理。
6. 金久建材公司，对设施设备的源头和日常安全管理不到位，导致搅拌站筒库不具备安全生产条件，同时公司未能根据公司的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未能及时消除筒库存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和第四十三条的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由市应急局依法给予其相应的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：
1. 金久建材公司要认真汲取本起事故教训，依法履行企业安全生产主体责任，一是加强设施设备的源头和日常安全管理，确保设施设备具备安全生产条件，二是加强公司安全管理，认真落实公司制定的相关安全管理制度，三是进一步加强生产作业现场的安全管理，辨识各类设施设备和生产作业过程中的危险因素，制定落实管控措施，并经常性地开展事故隐患排查治理，确保安全生产。
2. 金久建材公司要认真严格落实混凝土搅拌站重建过程中的安全设施“三同时”工作，要严格加强对重建施工作业过程中的安全管理，确保施工作业安全。
3. 市政府和属地人民政府要深刻吸取本起事故教训，进一步明确行业监管职责，加强对我市存在混凝土搅拌站的企业的安全监管，督促企业认真落实安全主体责任。
江苏金久建材集团有限公司“6.14”事故调查组
2019年8月12日
